作者：宇文智 编著 日期：2022-12-30 10:40:06
现实工作中的失误乃至失败，大多并不是因为“十恶不赦”的大错误引起的，常常是由于一个个看似微不足道的小事引起的，在环环相扣的工作流程中，它们不断地被放大，早已经不是“小事”了。管理的直接目的是为了提高效率，在大多数的时间里，管理者只是在做一些小事，怕就怕小事做不好，小事做不到位。“不以善小而不为，不以恶小而为之”，当重视小事成为一种工作习惯，当重视细节成为一种工作态度，我们必定会与“胜任”、“优秀”同行。《管理无小事》以管理中的“小事”为基础，列举了现代经理人管理实务中的全部要点和关键，分别从十八个角度为读者提供最全面、最实用的工作理念和方法。
前言
促使本书出版的原因之一，是下面这个令人震撼的真实的故事：
巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。那是关于责任的，让人心情沉重的真实故事。下面就是石头上所刻的文字。
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮已经消失，21名船员也随之不见了；海面上只有一个救生电台有节奏的发着求救信号。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条当时最先进的船只沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子一看，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：
一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。
二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。
三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。
二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。
二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。
大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。
服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。
大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。
一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。
一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。
机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。
三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。
大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭。然后问乌苏啦：‘我们这里都安全吧’？
二厨乌苏啦：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。
机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。
管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。
医生莫里斯：我没有巡诊。
电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。
最后是船长麦凯姆的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，使之酿成了船毁人亡的大错。”
看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰的看到了整个事故的过程。①
从21种笔迹的绝笔字条的描述，我们不难勾画出这样一副惨烈的图画：
3月23日13点，服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，而后离去。14点，由于海浪引起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。这时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。14点起火，14点半在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板。当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报告，整条船上都是火，而且越来越大，这时船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！20多个船员已经是浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧，钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大，引起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长这时意识到已无回天之力了，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令：把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底。
判断这次海滩事故发生的原因，“环大西洋”号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。
细节一，一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个定时炸弹上船。
细节二，二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。
细节三，三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。
细节四，二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。
细节五，当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天就到码头了，到时候再换”，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远到不了码头了。
细节六，最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如及时排出救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。而且扩而广之，其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。
细节七，在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。
细节八，大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。
细节九，23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是“随手开了他的台灯”，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。
细节十，大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说：“你们的房间自己进去看看”，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。
细节十一，一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。
细节十二，一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。
细节十三，当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他“没多想，就将闸合上”这时引起了大面积火灾。
细节十四，三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。
细节十五，大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。
细节十六，二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。
细节十七，机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。
细节十八，管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。
细节十九，医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。
细节二十，电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火，倘若及早断电，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，然而事实上，荷尔因“值班时跑进了餐厅”
从这20个细节的分析，我们不难看出，整个“环大西洋”号上船员安全意识极差，制度形同虚设，岗位职责落空，作业标准走样。不能不说船长麦凯姆是一个相当失职的船长。由此看来，起火沉船是必然的，安全航行才是偶然的，“环大西洋”号3月23日不起火沉船，×月23号必然也要起火沉船。
“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。在企业的经营管理中，细节的失误，尤其是关键细节的失误，能否导致酒店这艘巨轮沉没呢？——结论是肯定的。
企业就像航行在大海中的一艘船，每一位管理者就像船上的船长、水手等工作人员，企业这艘船在茫茫能否在大海中劈波斩浪，在于船上的每一个人。
现实工作中的失误乃至失败，大多并不是因为“十恶不赦”的大错误引起的，常常是由于一个个看似微不足道的小事引起的，在环环相扣的工作流程中，它们不断地被放大，早已经不是“小事”了。
管理的直接目的是为了提高效率，在大多数的时间里，管理者只是在做一些小事，怕就怕小事做不好，小事做不到位。“不以善小而不为，不以恶小而为之”，当重视小事成为一种工作习惯，当重视细节成为一种工作态度，我们必定会与“胜任”、“优秀”同行。
本书以管理中的“小事”为基础，列举了现代经理人管理实务中的全部要点和关键，分别从等二十个角度为读者提供最全面、最实用的工作工作理念和方法。
的确，管理之难，难在管好小事。
①原文素材选自《环球时报》海外文摘版2004年6月7日，原文标题为《每个人只错了一点点》。