作者：黄达夫医学教育促进基金会 日期：2021-12-28 01:52:33
实习部门：放射影像科
一眼看不透的X光片
在这里，上午的课程目的是要我们融入医院的生活，彻底了解放射影像诊断部门的运作；而下午则是设计每天三小时、一连串有系统性的课程，来帮助医学生对于放射科有最基本的了解。
这个课程，主要是要给医学生在进入实习医师、住院医师生涯之前，能够具备基本的能力，判读往后在工作中所必须要能读出的片子。此外，也要让医学生了解，哪些临床适应症应该要开哪些影像检查，或是可以运用哪种介入性放射医学来帮助治疗病人。
上课的方式，完全是采用小组的互动。据杜克的医学生说，在他们短暂的医学生生涯之中，从来没有上过放射影像诊断的大堂课。在上小组课时，主治医师或是专研医师会直接拿某一张片子作为例子，一步步讲解要如何读片：从判定片子质量、系统性地搜索片子以避免漏掉任何发现，一直到各种症状的特征、如何鉴别诊断等等。
绝大多数的片子都是由医学生先读，之后由所有的医学生一起讨论，最后再由老师来告诉大家有哪些地方不足、哪些重点没有注意到。
一个小时的课下来，也许上到的片子不多，顶多十多张，有时候甚至只有三四张，但对于学生而言，自己真正在动脑想，以及大家一起讨论的过程，都能够加深学习的印象与效果。
这里的课程设计与台湾地区不同，非常实用。在台湾，我们上的大堂课，是把所有的小细节全部都教给学生，这样学生在考试的时候被逼着要念书，也许会记得一段时间，但是到了最后，反而不知道哪些是最重要、一定需要记起来的。脑中的知识太过杂乱时，反而连重要的东西也被淹没在旁枝末节之中而忘记了。
在这之中，有一门课是在台湾地区没有接触过的：加护病房胸部X光片的判读。
老师会教我们判读各种导管，如气管内管、鼻胃管、喂食管、肺动脉导管等等在胸部X光片上应该出现的正确位置，并通过这些位置来判断，你插进的管子有没有跑到不该去的地方，以决定要不要重新置放管子。这对于实习医师而言是绝对实用的。
气胸、腹腔内游离空气、颅内出血、骨折、肝脏／脾脏撕裂伤等等，也都是教学的重点。虽然这些都是简单易懂的东西，老师仍然会不厌其烦地常常重复，以加深印象。
相对于台湾地区，通常课程教过一次就当你会了。也许一直重复是有点浪费时间，但是却能确保你能够记得这些重要的东西。对于我这个接受过大堂课教育的台湾学生而言，这样的上课方式，真是如鱼得水。
对于片子的判读，有些学生之前已经接触过，所以比其他学生提早进入状况，但是过了一个月下来，我们就发现这种实用性的学习效果非常好。有些同学从一开始的一张白纸，到了后来已经可以很自在地去读片，在这四个星期中进步十分神速。
当然，我们也从中获益良多。之前常抓不到读片的重点，鉴别诊断总是忘东忘西，现在我们已经可以有系统地读片，并辨识出重点，不会再有遗漏了。
古曼医师（Phillip Goodman）是这边的胸腔放射科主任。他教给我们的最重要的两个观念，一个是“一眼看不透”（one view is no view）；一个是在描述片子的时候，一定要具体。
古曼医师上课时总喜欢先闭着眼睛，听我们描述片子的发现，再真正实地去看片子，并比较单纯听取我们的描述，和实际上真正见到的片子有多大的差异，最后再与我们讨论这些发现可能涵盖的鉴别诊断。
这真的是个蛮刺激的经验。古曼医师一方面不断提醒我们，说明片子时需要有组织、有系统，纠正我们描述片子时的用词，以及联想鉴别诊断的方法；另一方面他也一再强调拥有自己系统性看片法的重要性，以及“one view is no view”的概念。这两个观念，在这一个月的放射科实习中，不断被提及。
上课时，有时他会拿好几组在前后位完全正常的胸部x光片，要我们判读。如果我们答出这张片子是正常的，那就中计了。他随后会拿出侧位片，通常结果都是非常惊人：我们可能漏掉一个很大的纵膈腔肿瘤，或是在心后区漏掉很大的结节。
因为古曼医师的谆谆教诲，在这里，所有住院医师朗朗上口的都是“one view is no view”，因此他们一定都会照前后位片跟侧位片。
另外，古曼医师也会带我们做一个非常有趣的练习：大家先都背对着前面，只有一位同学看着前面的胸部X光片，由那位同学花五分钟描述片子的特征，再让我们大家想象片子长得什么样子，并做鉴别诊断。接着大家一起回头，看看想象中的片子跟实际上的相差多远。
除了描述的同学要用具体的方式来说明之外，背对的我们，也要听得懂他描述的特征。诸如浸润、肺纹等等都是不具体的用词，要描述就要用网格状、结节状，或网格结节状的不透明物来描述，并且要以厘米为单位来描述不透明物的大小。
位置的描述也非常重要，可以利用轮廓征（意即同一层次的两种结构，若具相同的密度或透光度者，在X光片上将无法区分其界限）以及侧位来定位。
这个练习的目的是，如果有一天你要在电话中跟别人讨论片子，可以利用精确的描述来将讨论的价值最大化，并给别人最多的信息以供判断。
P109-111
当一个人能够把他的理念对一个群体或组织持续产生影响力，且能连绵不断地深入每一位组织成员，形成共同的信念与价值观，这时我们就称之为组织文化。在本书中，即深刻描绘了一种彻底实践“以病人福祉为第一优先”的医患文化！
————严长寿（公益平台文化基金会董事长）
我们看到，在以病人为中心的医疗体系里，医疗团队一切的学习、努力，都是为了务实解决病人的问题而存在的……这样的价值观一旦确立，教学、讨论就不再是一种测试、竞赛，而是为了用更有效的方式，训练出更能解决病人问题的团队。
————候文咏（医师、作家）
从他们的字里行间，看见那种人性的基本憧憬————热爱知识，向往高贵人格的纯洁心情。
————胡涵婷（美国麻州Holy Family Hospital血液肿瘤科主任）
如果这本书的出版，能引起医学教育界的反思，最后受益的将是我们年轻的医学生与社会大众。
————王金龙（和信治癌中心医院主治医师）